枣庄市市中区医疗保障局基金监管

典型案例通报

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，枣庄市市中区医保局着力堵漏洞、强监管、严震慑，组织开展多种形式检查，对发现的违规使用医保基金行为，依法依规予以严惩，形成有效震慑作用。现曝光一批医保基金监管的典型案例。

典型案例1

枣庄市市中区参保居民武某

违规使用医保基金案

一、案件来源

2021年3月，市中区医疗保障局根据审计部门提供的线索，发现市中区居民武某参加城镇居民医保期间，存在一张发票两地报销的情况，区医保局随即立案调查。

二、查实情况

经调查核实，参保人武某隐瞒重复参保信息，联网报销后，仍以发票遗失未在他处报销为由，提交医保结算材料申请报销。共涉及违规结算医保基金60669.07元。

三、处理情况

区医保局根据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》、《行政处罚法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，责令当事人退回违规医保基金60669.07元，案件移送公安机关。

典型案例2

枣庄市立康大药房有限公司朝阳市场

违规使用医保基金案

一、案件来源

2021年5月18日，市中区医疗保障局接群众举报，枣庄市立康大药房有限公司朝阳市场店可以用社保卡个人账户的钱进行会员卡充值。

二、查实情况

经调查核实，发现该药店存在通过会员卡充值变相将医保个人账户套现、未按规定保管销货单据和刷卡凭证存根等相关资料问题。共涉及违规金额3500元。

三、处理情况

区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、定点零售药店服务协议，责令当事人退回违规医保基金3500元、停止个人账户服务1个月。举报人反应线索属实，根据《枣庄市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》奖励举报人200元。

典型案例3

枣庄龙中皮肤病医院

违规使用医保基金案

一、案件来源

2021年6月16日，市中区医疗保障局按照全年稽核计划，对枣庄龙中皮肤病医院进行日常检查，发现该院存在违规使用医保基金问题。

二、查实情况

经调查核实，发现该院存在：1、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；2、超标准收费；3、护理费超时间收费；4、理疗项目超限次。以上问题共涉及违规结算医保基金255204.89元。

三、处理情况

区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，追回枣庄龙中皮肤病医院违规结算的医保基金255204.89元。

“织密基金监管网  共筑医保防护线”，守护医保基金安全，事关你我，人人有责。市中区医保局提醒各定点医药机构及广大参保人员要以案为鉴，自觉遵守法律法规，规范使用医保基金。同时，欢迎广大群众积极参与医保基金社会监督，合力守护医保基金安全。

举报投诉电话：

枣庄市医疗保障局0632-3075051

市中区医疗保障局0632-3062069